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顱內微小動脈瘤的影像學診斷與血管內治療

時間:2013-02-07  來源:中華外科雜志官方網站  作者:陸軍 王大明 劉加春等 【復制分享】【討論-糾錯】【舉報

  直徑≤3mm的顱內動脈瘤在傳統腦血管造影的檢出率不高,以往多在其他癥狀性顱內動脈瘤的開顱夾閉術中偶然發現;多數呈扁平或橢圓形,瘤壁薄,不適合手術夾閉;尸檢研究顯示這類動脈瘤瘤壁的組織成分與大型動脈瘤有所不同[1]。Yasargil[2]將這類大小、形態和結構有一定特殊性的小動脈瘤稱為微動脈瘤(microaneurysms)或嬰兒動脈瘤(baby aneurysms)。近年來,隨著各種影像學檢查技術的不斷發展,越來越多直徑≤3 mm的顱內動脈瘤被診斷。與此同時,血管內栓塞因其療效可靠、創傷相對小等優點被廣泛用于顱內動脈瘤的治療,其中即包括部分直徑≤3mm的動脈瘤。目前,多數醫生將這類直徑≤3mm的顱內動脈瘤稱為顱內微小動脈瘤(very small aneurysms或tiny aneurysms),本文現就其影像學診斷與血管內治療的現狀做如下綜述。LsB影像園XCTMR.com

  一、顱內微小動脈瘤的檢出率LsB影像園XCTMR.com

  目前,關于顱內微小動脈瘤的檢出率尚未見專題報道,對于其占所有顱內動脈瘤的構成比各家報道也不一致。尸檢研究顯示:約15%的顱內動脈瘤直徑≤3mm[3-4]。Yasargil[2]總結了其在1967年至1996年開顱手術治療的2108例顱內動脈瘤患者,其中11.2%的患者在顯露癥狀性動脈瘤時被發現合并有其他微小動脈瘤;而在其同期手術治療的1012個癥狀性顱內動脈瘤以及術中發現合并的其他377個共1389個顱內動脈瘤中,12.2%的直徑≤2mm。Karasawa等[5]和Inamasu等[6]分別報道有3.7%和4.9%的顱內動脈瘤患者,在開顱夾閉術中被發現合并有其他直徑≤2mm的動脈瘤。Weir等[7]回顧了1967年至1987年開顱手術治療的507個顱內動脈瘤,其中微小動脈瘤占13.2%。而在van Rooij等[8]1995年至2008年應用血管內栓塞治療的1295個顱內動脈瘤中,15.1%的直徑≤3mm。LsB影像園XCTMR.com

  尸檢研究顯示:破裂顱內動脈瘤中16.5%的直徑≤3mm,而未破裂動脈瘤中微小動脈瘤的比例可高達53.8%[3-4]。Weir等[7]手術治療507個顱內動脈瘤,破裂動脈瘤中6.2%的直徑≤3mm,而未破裂動脈瘤中27.1%的直徑≤3mm。Nguyen等[9]應用血管內治療682個破裂顱內動脈瘤,其中微小動脈瘤占8.8%。LsB影像園XCTMR.com

  二、顱內微小動脈瘤的影像學診斷LsB影像園XCTMR.com

  顱內動脈瘤的影像學診斷目前主要依靠數字減影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)等。White等[10]回顧1988年至1998年的38項關于顱內動脈瘤CTA或MRA檢查的專題研究,結果顯示:顱內動脈瘤直徑>3mm時,MRA和CTA診斷的敏感度分別可達94%和96%,而動脈瘤直徑≤3mm時,MRA和CTA的敏感度僅為38%和61%。Korogi等[11]也報告動脈瘤直徑<3mm時,CTA診斷的敏感度為64%。64排CTA與以往的4排、16排CTA相比,其診斷微小動脈瘤的敏感度并無明顯提高,尤其在區分后交通動脈起始部動脈瘤與漏斗樣擴張以及診斷床突旁微小動脈瘤等方面仍有局限[12]。相比而言,近期的雙源數字減影去骨CTA與雙能直接去骨CTA(DE-CTA)診斷微小動脈瘤的敏感度和特異度均有所提高,Zhang等[13]以三維旋轉血管造影為參照,發現DE-CTA診斷微小動脈瘤的敏感度為80.0%,特異度可達100%。LsB影像園XCTMR.com

  二維DSA診斷微小動脈瘤也有一定局限,尤其是當動脈瘤位于兩個動脈之間或被臨近的大型動脈瘤遮擋時,二維DSA易漏診或誤將其當成血管襻或是臨近動脈瘤的一部分;部分扁平形微小動脈瘤也不易為二維DSA所發現。相比之下,三維旋轉血管造影可以從任意空間角度觀察腦血管和動脈瘤的立體結構以及血管的內部情況,其診斷微小動脈瘤的靈敏度和特異度更高[14]。van Rooij等[15]則推薦:對于懷疑顱內動脈瘤的患者,如能配合,可直接進行3或4根血管的三維旋轉血管造影檢查,而不用先做二維DSA。但需要注意的是:目前二維DSA的圖像分辨率仍比三維旋轉血管造影高,有時需要從后者的圖像中選取合適的角度,再進行二維DSA檢查,以更好的顯示動脈瘤的“真實”形態,尤其是瘤頸的大小;Brinjikji等[16]也認為,與三維旋轉血管造影相比,二維DSA上測量的瘤體/瘤頸比值更加準確,這對微小動脈瘤的介入治療及影像隨訪尤其重要。LsB影像園XCTMR.com

  三、顱內微小動脈瘤的治療LsB影像園XCTMR.com

  對于未破裂微小動脈瘤治療的必要性目前尚無定論。早期認為微小動脈瘤很少破裂或引起其他臨床癥狀[1,17]。國際未破裂顱內動脈瘤研究(ISUIA)-1[18]顯示:直徑<10mm的未破裂動脈瘤破裂風險相對較低。但也有研究表明小動脈瘤破裂也可引起廣泛蛛網膜下腔出血(SAH),其治療結果與大動脈瘤并無差異[19]。Salary等[20]則認為,動脈瘤性SAH患者的出血量及其臨床預后與動脈瘤的大小并無相關性。而近期的幾項專題研究也提示:破裂出血的微小動脈瘤可能并不少見[8-9,16,21]。LsB影像園XCTMR.com

  1.開顱手術治療:許多微小動脈瘤是在其他癥狀性顱內動脈瘤夾閉術中偶然發現的“附加”動脈瘤;這些動脈瘤通常瘤壁很薄,部分瘤頸較寬,甚至呈“扁平形”,夾閉手術術中破裂以及術后載瘤動脈狹窄的風險高,以往多采用雙極電凝動脈瘤壁或應用肌肉、筋膜等進行包裹手術治療,長期隨訪顯示其動脈瘤再生長及再出血率較低[22];但Karasawa等[5]仍認為對于那些瘤頸尚窄的微小動脈瘤,還是應盡量采用各種夾閉手術治療。LsB影像園XCTMR.com

  2.血管內治療:微小動脈瘤的體積小、瘤壁薄,以往的彈簧圈體積較大,不能很好的在動脈瘤內盤繞,術中穿破動脈瘤壁的風險高;因此,微小動脈瘤尤其是破裂微小動脈瘤,曾被認為是彈簧圈栓塞治療的相對禁忌證。Cognard等[23]回顧1992年至1996年應用彈簧圈栓塞治療236個顱內動脈瘤,27個栓塞失敗,其中11個為微小動脈瘤。LsB影像園XCTMR.com

  近年來,隨著血管內治療理念、操作技術的提高以及彈簧圈、微導管等材料的改進,栓塞治療微小動脈瘤的報道逐漸增加。現有研究顯示:血管內栓塞治療顱內微小動脈瘤的技術成功率較高,雖然術中動脈瘤破裂風險仍偏高,但對患者的臨床預后似乎影響不大。Ioannidis等[21]報告彈簧圈栓塞治療97個微小動脈瘤,其中876%為破裂動脈瘤,技術成功率為94.8%,69.6%的動脈瘤栓塞完全,動脈瘤術中破裂發生率為4.1%,血栓栓塞并發癥發生率為3.1%,5.3%的動脈瘤再生長、再行栓塞治療。van Rooij等[8]應用彈簧圈栓塞治療196個微小動脈瘤,其中76%為破裂動脈瘤,手術致殘率為2.1%,致死率為1.1%,94.9%的動脈瘤栓塞完全或僅有瘤頸少量殘留,術后1個月內再出血的比例為1.0%;與同組中大型動脈瘤相比,微小動脈瘤術中破裂的比例高(7.7%比3.6%,P=0.018),栓塞致殘及致死率稍低(3.2%比5.5%,P=0.260),再生長、需再治療的比例也低(5.1%比10.0%,P=0.041)。Brinjikji等[16]對近期7個微小動脈瘤栓塞治療的專題研究進行薈萃分析,包括422個微小動脈瘤,其中61%為破裂動脈瘤;技術成功率為96.2%,95.3%的動脈瘤栓塞完全或僅有瘤頸少量殘留,術中動脈瘤破裂比例為8.3%,圍手術期致殘和致死率為7.3%,術后1個月內再出血的比例為1.6%,5.4%的微小動脈瘤術后需再行手術或血管內治療。而在Murayama等[24]應用電解可脫性彈簧圈(guglielmi detachable coil,GDC)栓塞的916個直徑>4mm的顱內動脈瘤中,破裂動脈瘤占58.2%,術中動脈瘤破裂出血的比例僅為2.3%,但手術致殘和致死率也達9.4%。LsB影像園XCTMR.com

  鑒于微小動脈瘤栓塞術中破裂風險高,Suzuki等[25]建議術前盡量選擇窄頸(瘤頸/瘤體≤2/3)的動脈瘤,術中應將微導管放置在動脈瘤中心(而不是靠近瘤頸處)以防止其從動脈瘤中脫出,此過程應盡可能輕柔,避免損傷動脈瘤壁,并盡可能選擇軟或超軟的彈簧圈以提高栓塞程度。王大明等[26]則報道栓塞難度更大的相對寬頸微小動脈瘤(動脈瘤最長徑≤3mm且動脈瘤頸/瘤體寬徑≥3/4),其經驗為:(1)采用多角度投照DSA,最好是三維旋轉血管造影,選擇合適的治療工作角度,盡可能清楚的顯示動脈瘤尤其是瘤頸與載瘤動脈的解剖關系;(2)根據動脈瘤和載瘤動脈情況對微導管頭端進行塑形,在放大路圖下輕柔、謹慎插管;(3)術中應選擇大小和長度合適的彈簧圈,通常填入1枚彈簧圈即可,不強求完全栓塞,有時彈簧圈偏長,可剪斷一部分;(4)栓塞結束回撤微導管時小心勿將彈簧圈帶出,可先插入微導絲再回撤微導管;(5)必要時可輔以支架或球囊進行栓塞;(6)當彈簧圈不能穩定放入動脈瘤內時,應果斷終止栓塞,或在載瘤動脈內放入支架,或建議改為手術治療。Lim等[27]比較了目前常見的8種微導管及3種可解脫彈簧圈認為,現有的微導管頭端標記的遠端點與彈簧圈的解脫區距離較長(1.2~2.8 mm);由于彈簧圈解脫區有一部分質地硬,長約0.8mm,故填入彈簧圈最后一部分時微導管常被擠出動脈瘤外,如將微導管再次推進動脈瘤囊內則易導致動脈瘤破裂出血;因此,Lim等認為微導管應當良好塑型,以避免其移位或是頭端亂動;微導管頭端標記點不應放置于動脈瘤內,以免栓塞接近動脈瘤頸部時動脈瘤破裂。van Rooij等[8]則推薦栓塞微小動脈瘤時先將微導管頭端放置于瘤頸開口處遠端,放置第一枚彈簧圈之后再將微導管頭端拉回至瘤頸開口處以便繼續放置彈簧圈;當最后一枚彈簧圈填入動脈瘤內后,將微導管頭端再次推向瘤頸開口處以遠,以便將彈簧圈的解脫區放置于載瘤動脈而不是推入動脈瘤內。對于部分路徑血管動脈硬化、迂曲嚴重的微小動脈瘤患者,Tsutsumi等[28]建議直接穿刺頸動脈置鞘,將導引導管置于頸內動脈巖段遠端,這有助于增加微導管和微導絲操控的穩定性,減少微導管不恰當的移動,從而降低術中動脈瘤破裂出血的風險。Nguyen等[9]則推薦在部分微小動脈瘤栓塞術中使用球囊輔助技術,不僅能增加微導管的穩定性,也能在術中動脈瘤破裂時暫時封堵動脈瘤頸,減少SAH,以便迅速完成栓塞或進行腦室穿刺外引流。LsB影像園XCTMR.com

  除彈簧圈栓塞外,Henkes等[29]還曾應用覆膜支架、支架內套疊支架和液體栓塞劑治療微小動脈瘤。動物實驗顯示,單純載瘤動脈內支架置入能促使動脈瘤頸附近血管壁內膜增生,并能減少動脈瘤內的渦流,引起血流淤滯,從而促進動脈瘤囊內血栓形成[, 30-31]。Kim[32]報道單純支架置入治療5個微小動脈瘤,無手術并發癥,3~12個月后復查造影顯示4個動脈瘤變小。Doerfler等[33]報道2例單純采用支架內套疊支架治療破裂的椎動脈微小動脈瘤,6個月后造影隨訪顯示動脈瘤完全消失。王大明等[34]報道4個微小動脈瘤彈簧圈填入困難,僅行載瘤動脈內單純支架置入,4~9個月后復查造影顯示1個動脈瘤消失、1個變小、2個無變化;但其認為該方法只應在彈簧圈不能填入動脈瘤內時采用,特別是對破裂動脈瘤應盡可能避免,因為術中及術后的抗栓治療可能會干擾和延遲動脈瘤囊內血栓形成。LsB影像園XCTMR.com

  近期,新型血流轉向裝置即低孔率支架的出現給顱內動脈瘤的血管內治療提供了新的選擇。Kulcsár等[35]報道應用低孔率支架置入成功的治療了3例采用囊內栓塞或單純LEO支架置入治療失敗的破裂微小動脈瘤,術后3~5個月復查造影顯示動脈瘤均未再顯影;其長期療效有待進一步研究證實。LsB影像園XCTMR.com

  綜上所述,隨著CTA和三維旋轉血管造影等影像學檢查技術的不斷發展,越來越多的顱內微小動脈瘤被檢出,其血管內治療的報道也逐漸增加;目前治療術中動脈瘤破裂出血的風險稍高,但治療相關致殘率、病死率、短期內再出血率及再治療率與稍大型動脈瘤相比無明顯升高;相信隨著彈簧圈、顱內支架等材料的改進,顱內微小動脈瘤血管內治療的安全性和有效性應能進一步提高。LsB影像園XCTMR.com

  參考文獻(略)LsB影像園XCTMR.com

  參考文獻:《中華外科雜志》2011年第4期第363—365頁
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